Menu sluiten
Particulier
Werkgevers
Zakelijk Portaal
Mijn HollandZorg
Zoek
Nederlands (Nederland)
English
Nederlands (Nederland)
Home
Zorgverzekering
Basisverzekering
Eigen risico
Eigen bijdrage
Aanvullende verzekeringen
Tandartsverzekering
Zorgtoeslag
PGB
Vergoedingen
Zorg in het buitenland
Fysiotherapie
Huisartsenzorg
Kraamzorg
Orthodontie - beugel
Tandheelkundige zorg
Zorg in en buiten NL
Zorg in Nederland
E106/S1 formulier
Gezinsleden meeverzekeren
Vergoeding zorg in woonland
Voorwaarden dekking
Service en contact
Tarieven 2022
Tarieven 2021
Betalen
Vergoedingen 2021
Declareren
Opzeggen
Klacht melden
Formulieren
Documenten
Zorgaanbieder zoeken
Voorwaarden 2022
Veelgestelde vragen
Zorgservice
HZ app
Zorgpas
Exitonderzoek 2022 | HollandZorg zorgverzekeringen
Home
>
Particulier
>
Service en contact
>
Zorgservice
>
Zorgbemiddeling aanvragen
>
Zorgbemiddeling aanvragen
Aanvraagformulier bemiddeling bij wachtlijsten
Heeft u een zorgverzekering van HollandZorg? Zorgbemiddeling aanvragen regelt u eenvoudig online. Vul hieronder het aanvraagformulier in.
Vul hieronder uw gegevens in
Aanhef*
Mevrouw
Heer
Voorletters*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Postcode*
Huisnummer*
Toevoeging
Straatnaam*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Wachtlijstbemiddeling
Waarmee kunnen wij u helpen? (Let op: ons advies is om via dit formulier geen medische informatie of BSN met ons te delen)*
Naam zorgverlener/zorginstelling*
Plaats zorgverlener/zorginstelling*
Indien ziekenhuiszorg: soort specialisme
Wat is de huidige wachttijd?
Heeft u al een eerste gesprek gehad?
ja
nee