Man met herkwerk

Medisch specialistische zorg

Medisch specialistische zorg (algemeen) is geneeskundige zorg die medisch specialisten plegen te bieden. Een medisch specialist is bijvoorbeeld een internist, een dermatoloog of een plastische chirurg.
Man met hekwerk

Vanuit de basisverzekering vallen de volgende behandelingen ook onder medisch specialistische zorg:

  • hulpmiddelen die bij de behandeling horen;
  • geneesmiddelen die bij de behandeling horen;
  • voorwaardelijk toegelaten medisch specialistische zorg die is opgenomen op de pagina Voorwaardelijk toegelaten zorg;
  • De volgende behandelingen plastische chirurgie:
    • afwijkingen in uw uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
    • verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
    • verlamde of verslapte bovenoogleden, mits de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft of het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
    • de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
    • primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit.

De volgende behandelingen vallen niet onder medisch specialistische zorg (algemeen):

  • de vierde of volgende ivf-poging per te realiseren doorgaande zwangerschap. Een ivf-poging telt pas als poging als een follikelpunctie is geslaagd. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken, tellen mee voor het aantal pogingen. In dit verband is een doorgaande zwangerschap:
    • een zwangerschap van tenminste tien weken, gerekend vanaf het moment dat een follikelpunctie is geslaagd;
    • als sprake is van het terugplaatsen van ingevroren bewaarde embryo(‘s), een zwangerschap van tenminste negen weken en drie dagen, gerekend vanaf het moment van implantatie van de
    • ingevroren bewaarde embryo(’s);
    • een spontaan ontstane zwangerschap van 12 weken na de datum van de laatste menstruatie.
  • Een ivf-poging na een doorgaande zwangerschap telt als nieuwe, eerste poging, ook als die zwangerschap voortijdig is afgebroken;
  • de eerste en tweede ivf-poging, als u jonger bent dan 38 jaar en er meer dan één embryo wordt teruggeplaatst;
  • vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, als u een vrouw van 43 jaar of ouder bent. Als het om een ivf-poging gaat die is gestart voordat u 43 jaar werd, heeft u recht op afronding van die poging;
  • behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan bij verlamming of verslapping die een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft of het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
  • liposuctie van de buik;
  • een behandeling van plastisch-chirurgische aard die strekt tot borstconstructie of vervanging van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of bij agenesie of aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transseksualiteithet operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of bij agenesie of aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transseksualiteit;
  • het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;
  • behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
  • behandelingen gericht op de sterilisatie of het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw);
  • behandelingen gericht op de besnijdenis van mannelijke verzekerden (circumcisie), anders dan medisch noodzakelijk;
  • een buikwandcorrectie (abdominoplastiek), tenzij sprake is van een verminking of ernstige functiebeperking;
  • behandeling van asymmetrische afplatting van het achterhoofd (plagiocefalie) en afplatting centraal op het achterhoofd (brachycefalie) van jonge kinderen met een redressiehelm zonder dat sprake is van vroegtijdig sluiten van de schedelnaden (craniosynostose);
  • de geneesmiddelen als bedoeld in bijlage 0 van de Regeling zorgverzekering, onder de daarin opgenomen voorwaarden. Het aantal geneesmiddelen en de voorwaarden kunnen tussentijds wijzigen. De actuele inhoud kunt u vinden via www.hollandzorg.com. Op verzoek zenden wij deze toe;
  • uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij de behandeling van diabetes voor het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel, met inbegrip van de ketonen teststrips en
  • insulinepompen;
  • laboratoriumonderzoek op verzoek van een alternatieve zorgaanbieder.

Lees de verzekeringsvoorwaarden (PDF) voor verdere informatie.

Vergoedingen

Verwijzing nodig voor medisch specialistische zorg

Voor medisch specialistische zorg heeft u een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist, klinisch technoloog, arts-assistent, verloskundige, jeugdarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, arts infectieziekte- of tuberculosebestrijding, SEH-arts, physician assistant, verpleegkundig specialist, sportarts, klinisch fysicus audioloog, bedrijfsarts, tandarts, kaakchirurg, optometrist, orthoptist of triage-audicien. Bij spoedeisende zorg geldt deze voorwaarde niet. De verwijzing is twaalf maanden geldig vanaf de datum van uitgifte.

Vergoeding vanuit de basisverzekering

De basisverzekering vergoedt de kosten van behandeling en verblijf in een ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum.

Maximumtarieven niet-gecontracteerde zorgverleners

Er geldt een maximumvergoeding voor medisch specialistische zorg door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Gaat u naar zorgverlener met wie wij geen afspraken hebben gemaakt, dan vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg.

Vergoeding vanuit de aanvullende verzekeringen

Niet alle behandelingen vallen onder de dekking van de basisverzekering. Voor de volgende behandelingen geldt een vergoeding vanuit de aanvullende verzekeringen:

Kies hierboven een behandeling voor meer informatie over de vergoeding vanuit de aanvullende verzekering. Zoek een zorgverlener via de Lijst gecontracteerde zorgaanbieders Medisch specialistische zorg (PDF).

Geen wettelijke eigen bijdrage

Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor medisch specialistische zorg.

Eigen risico

Bent u 18 jaar of ouder? De kosten van medisch specialistische zorg uit de basisverzekering tellen mee voor uw verplicht eigen risico.

Bij wie kunt u terecht?

U kunt voor medische specialistische zorg terecht in een ziekenhuis, een medisch specialist of kaakchirurg die buiten een ziekenhuis werkt en een zelfstandig behandelcentrum (ZBC).

Voor medische specialistische zorg uit de basisverzekering kunt u bij ziekenhuizen terecht. Wilt u zich in een specifiek ZBC of door een zelfstandig gevestigde medisch specialist laten behandelen? Neem dan vooraf contact met ons op. U weet dan zeker of wij een contract hebben met de ZBC of specialist van uw voorkeur.

Met onze online zorgzoeker vindt u een (gecontracteerde) zorgaanbieder bij u in de buurt.

Toestemming aanvragen

Voor vergoeding van behandelingen die voorkomen op de Lijst met vooraf aan te vragen verrichtingen (PDF) en de Limitatieve lijst Machtigingen Kaakchirurgie (PDF) heeft u vooraf schriftelijke toestemming nodig. Bij de aanvraag voor de zorg stuurt u een rapportage van de behandelend arts mee waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek, het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit) en, als dat kan, toepasselijke foto’s zijn opgenomen.

Als wij toestemming geven, dan geldt de toestemming voor één jaar, gerekend vanaf de datum waarop wij de schriftelijke toestemming hebben afgegeven. De toestemming kan korter of langer gelden, als wij dat uitdrukkelijk bij het afgeven van de toestemming hebben vermeld.

Een aanvraag om toestemming kunt u sturen naar:

HollandZorg
Medisch adviseur
Antwoordnummer 30
7400 VB Deventer

Een postzegel is niet nodig.

Stuurt uw zorgaanbieder de aanvraag namens u, dan willen wij graag weten dat u daarmee akkoord bent. Dat kan door uw handtekening op de aanvraag te zetten.

Uw verzekering

Wilt u weten hoe u verzekerd bent? In Mijn HollandZorg vindt u alle informatie over uw eigen zorgverzekering (onder Mijn Zorgverzekering > Zorgverzekering inzien).

Voorwaarden 2021

Bekijk ook de voorwaarden 2021.

Let op

De informatie op deze pagina is een verkorte weergave van de vergoeding. U kunt alleen rechten ontlenen aan onze verzekeringsvoorwaarden (PDF).

Meer informatie

Met onze Zorgzoeker vindt u een (gecontracteerde) zorgverlener bij u in de buurt. Voor meer informatie kunt u bellen met onze Klantenservice via +31(0)570 687 123. Onze deskundige medewerkers helpen u graag verder.